Lokal anestezi ve periferik sinir bloğu anestezisinin üst ekstremite arteriyovenöz fistül cerrahisi komplikasyonlarıyla ilişkisi

Abstract

Kronik böbrek yetmezliği (KBY) hastalarında arteriyovenöz fistül (AVF) açılması hemodiyaliz (HD) için en geçerli yöntemdir. AVF komplikasyonları hastalarda ciddi mortalite artısına ve fistül yetmezliğine sebep olmaktadır. Ayrıca tekrarlayan ameliyatlar nedeniyle hastalarda ciddi maliyet artısları meydana gelmektedir. Amacımız; üst ekstremite AVF cerrahisi sonrası ortaya çıkan komplikasyonlarla lokal ve periferik sinir bloğu anestezisinin iliskisini değerlendirmektir. Baskent Üniversitesi Klinik Arastırma ve Etik Kurulu (KA09 / 55 nolu proje) onayı alındıktan sonra Ocak 2000 - Aralık 2008 tarihleri arasında kronik böbrek yetmezliği nedeniyle üst ekstremite arteriyovenöz fistül cerrahisi yapılan 926 hastanın medikal ve anestezi kayıtları retrospektif olarak değerlendirildi. Çalısmaya lokal ve periferik sinir bloğu uygulanan hastalar alındı. Genel anestezi alan, periferik sinir bloğu sonrası ek lokal anestezi alan, lokal veya periferik sinir bloğu sonrası genel anesteziye geçilen hastalar çalısma dısı bırakıldı. Hastalar ortaya çıkan komplikasyonlara göre ve uygulanan anestezi yöntemine göre iki sekilde değerlendirildi. Anestezi yöntemine göre lokal anestezi uygulanan hastalar Grup L (n=803), periferik sinir bloğu (brakiyal pleksus bloğu) uygulanan hastalar da Grup B (n=123) olarak isimlendirildi. Komplikasyon çıkıp çıkmamasına göre de komplikasyon görülen hastalar Grup V (n=328) ve komplikasyon görülmeyen hastalar da Grup Y (n=598) olarak isimlendirildi. Grupların demografik özellikleri, sistemik hastalıkları, kullandıkları ilaçlar, KBY hikayeleri, fistül hikayeleri, ameliyat yöntemleri ve anestezi yöntemi ile ilgili özellikleri dosyalar incelenerek kaydedildi. Gruplar kullanılan anestezi yöntemi ve komplikasyon görülüp görülmemesi açısından karsılastırıldı. Grupların demografik özelliklerinin değerlendirmesinde; Yasa bakıldığında Grup B ve Grup Y’deki hastalar daha yaslı bulundu (p<0.001, p<0.001). Cinsiyet, boy, kilo ve vücut kitle indeksleri (VKĐ) açısından Grup V ve Grup V arasında fark yoktu. Ancak anestezi gruplarına bakıldığında Grup B’ye göre Grup L’de erkek cinsiyet hakimdi (p=0.036) ve Grup B’de VKĐ’i Grup L’ye göre daha büyüktü (p=0.034). Anestezi yöntemleri ile sistemik hastalıklar karsılastırıldığında diabetes mellitus (DM), hipertansiyon (HT), periferik damar hastalığı (PDH), kalp yetmezliği (KY), obezite ve malignite görülme sıklığı Grup L ile karsılastırıldığında Grup B’de daha yüksekti (p=0.014, p=0.021, p=0.002, p=0.007, p=0.003, p=0.030). Komplikasyonlarla sistemik hastalıklar karsılastırıldığında DM, HT, koroner arter hastalığı (KAH), KY ve obezite görülme sıklığı Grup V ile karsılastırıldığında Grup Y’de daha yüksekti (p<0.001, p=0.004, p<0.001, p<0.001, p=0.006). Bağ dokusu hastalığı (BDH) görülme sıklığı Grup V’de Grup Y ile karsılastırıldığında daha yüksekti (p=0.002). Anestezi yöntemleri açısından Grup L ile karsılastırıldığında Grup B’de greft kullanım sıklığı fazlaydı (p<0.001). Komplikasyon grupları arasında greft kullanımı açısından fark yoktu (p=0.424). Arastırma görevlisinin kıdemi, KBY süresi, açılan fistülün sayısı ve ameliyatın süresi Grup B’de Grup L ile karsılastırıldığında daha fazlaydı (p<0.001, p=0.002, p=0.029, p<0.001). Grup Y’de uzman doktorun kıdemi, arastırma görevlisinin kıdemi, KBY süresi ve açılan fistül sayısı Grup V ile karsılastırıldığında daha fazlaydı. (p<0.001, p<0.001, p=0.033, p=0.048). Đlaç kullanımına bakıldığında anestezi gruplarında asetil salisilik asit (ASA), dipiridamol, AD (asetil salisilik asit ya da dipiridamolden biri), heparin ve ADH (asetil salisilik asit, dipiridamol ya da heparinden biri) kullanım sıklığı Grup B’de Grup L’den daha yüksek çıktı (tümü için p<0.001). ASA, heparin ve ADH kullanımı Grup V ile karsılastırıldığında Grup Y’de yüksek çıktı (p<0.001, p=0.003, p<0.001). Kronik tromboz ve fistülün çalısmaması (akut ya da kronik tromboz, anastomozda basarısızlık gibi sebeplerin hepsi) oranı Grup B ile karsılastırıldığında Grup L’de daha yüksek çıktı (p<0.001, p<0.001). Akut tromboz oranı da Grup B ile karsılastırıldığında Grup L’de yüksekti ancak istatistiksel olarak anlamlı değildi (p=0.278). Komplikasyon olasılığını etkileyen çesitli risk faktörlerinin lojistik regresyon analizi yapıldığında hastaların DM’unun ve BDH’nın olması, fistülün Brescia tip olması ve hastaların ileri yasta olması komplikasyon olasılığını arttırırken, uzman doktor ve arastırma görevlisinin kıdemli olusunun komplikasyon olasılığını azalttığı görüldü. Sonuç olarak çalısmamızda AVF cerrahisinde ortaya çıkan komplikasyonlardan kronik tromboz ve fistülün çalısmaması oranı periferik sinir bloğu yapılan grupta (Grup B) lokal anestezi uygulanan gruba göre (Grup L) diğer komplikasyonlardan daha az görüldü. Đstatistiksel olarak anlamlı olmasa da akut tromboz da Grup B’de Grup L’ye göre daha az görüldü. Hastaya ait olan ve olmayan birçok sebebe bağlı olan AVF cerrahisi komplikasyonlarının anestezi yöntemiyle olan iliskilerini değerlendirmek için randomize prospektif bir çalısma gerektiğine inanmaktayız. Arteriovenous fistula is the most effective procedure for hemodialysis in end stage renal disease (ESRD) patients. Arteriovenous fistula complications significantly increases the mortality and fistula failure. Therefore the cost of the surgery increases. The aim of this retropective study was to determine the relationship between the arteriovenous fistula complications and local or regional anesthesia techniques. After obtaining approval from Baskent University Clinical Research and Ethics Committee, 926 patients who were scheduled for upper extremity arteriovenous fistula surgery because of ESRD between January 2000 and December 2008 were retrospectively studied, using anesthesia records and patient charts. Patients who had only local or peripheral nerve blockage were included to the study population. Patients who received general anesthesia, administration of local anesthesia after peripheral nerve blockage and who had to receive general anesthesia after local and peripheral nerve blockage were excluded from the study population. Patients were evaluated according to both complications after arteriovenous fistula surgery and anesthesia technique. According to the anesthesia technique patients were divided into two groups based on whether they received local anesthesia (Group L, n=803) or peripheral nerve blockage (Group B, n=123). According to the presence of complications, patients were divided into two groups based on patients with complications (Group V, n=328) or without complications (Group Y, n=598). Assessments of demographic characteristics of groups; according to age, patients in Group B and Group Y were elderly. According to gender, height, weight and body mass index (BMI), there were no differences between Group V and Group Y, the number of males were more than females in Group L when compared with Group B and the BMI was higher in Group B when compared with Group L ((p=0.036, p=0.034). We compared the patients according to anesthesia technique and systemic diseases. The frequency of diabetes mellitus, hypertension, peripheral vascular disease, heart failure, obesity and malignancy were higher in Group B when compared with Group L (p=0.014, p=0.021, p=0.002, p=0.007, p=0.003, p=0.030). We compared the presence of complications and the frequency of systemic diseases. The frequency of diabetes mellitus, hypertension, coronary artery disease, heart failure and obesity were higher in Group V when compared with Group Y (p<0.001, p=0.004, p<0.001, p<0.001, p=0.006). The frequency of connective tissue disease was higher in Group V when compared with Group Y (p=0.002). According to anesthesia technique the frequency of graft usage was higher in Group B when compared with Group L (p<0.001). There was no difference between Group V and Group Y regarding graft usage (p=0.424). In anesthesia groups the seniority of assistant doctors, duration of ESRD, number of fistulas and duration of surgery were higher in Group B when compared with Group L (p<0.001, p=0.002, p=0.029, p<0.001). In complication groups the seniority of specialist doctors, the seniority of assistant doctors, ESRD time and number of fistulas were higher in Group V when compared with Group Y (p<0.001, p<0.001, p=0.033, p=0.048). According to the drug usage in anesthesia groups the frequency of acetyl salicylic acid, dipiridamol, AD (one of acetyl salicylic acid or dipiridamol), heparin and ADH (one of acetyl salicylic acid, dipiridamol or heparin) usage were higher in Group B when compared with Group L (for all p<0.001). In complication groups the frequency of acetyl salicylic acid, heparin and ADH usage were higher in Group Y when compared with Group V (p<0.001, p=0.003, p<0.001). In anesthesia groups the frequency of chronic thrombosis and disfunction of fistula (presence of one of acute thrombosis, chronic thrombosis or anastomosis failure) were higher in Group L when compared with Group B (p<0.001, p<0.001). Also acute thrombosis ratio was higher in Group L when compared with Group B but it wasn’t statistically significant (p=0.278). Logistic regression analyze was done for the risc factors of fistula complications. Diabetes mellitus, connective tissue disease and Brescia type fistula increased the complication ratio. The seniority of specialist doctor and assistant doctor decreased the complication ratio. In conclusion when compared with other complications chronic thrombosis and dysfunction of arteriovenous fistula were seen with a lower percentage in Group B when compared with Group L according to the other complications. Also acute thrombosis was lower in Group B when compared with Group L but it wasn’t statistically significant. To evaluate the relationship between the complications that are associated or not associted to the patient and the anesthesia technique, we need to be confirmed by a randomized prospective trial.